Kto wydaje orzeczenia?

Postępowanie orzecznicze w jednostkach organizacyjnych KRUS (oddziałach regionalnych, placówkach terenowych) przebiega w dwóch instancjach. W pierwszej instancji orzeczenia lekarskie wydaje lekarz rzeczoznawca (orzeka w sprawach należących do właściwości miejscowej jednej lub więcej placówek terenowych kasy), w drugiej — komisja lekarska (komisje orzekają w składzie trzyosobowym, w sprawach należących do właściwości miejscowej jednego oddziału regionalnego kasy). Komisja lekarska wydaje orzeczenia, gdy osoba zainteresowana odwoła się od orzeczenia lekarza rzeczoznawcy, bądź gdy lekarz regionalny inspektor orzecznictwa lekarskiego zgłosi zarzut wadliwości tego orzeczenia. Wtedy komisja lekarska nie jest związana orzeczeniem lekarza rzeczoznawcy i dokonuje własnej oceny stanu zdrowia. Orzeczenie komisji lekarskiej zapada zwykłą większością głosów.

Wszczęcie postępowania orzeczniczego

Podejmuje się je na wniosek właściwej jednostki organizacyjnej KRUS. W przypadku wniosku o rentę z tytułu niezdolności do pracy postępowanie orzecznicze zostanie wszczęte pod warunkiem posiadania przez wnioskodawcę wymaganego okresu ubezpieczenia emerytalno-rentowego. Do wniosku zostanie dołączona dokumentacja rentowa lub dotycząca wypadku przy pracy rolniczej (choroby zawodowej), zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza leczącego (KRUS N-14) oraz wywiad zawodowy. O wyznaczonym terminie badania Kasa poinformuje wnioskodawcę z wyprzedzeniem. Na badanie należy przynieść dowód osobisty, legitymację ubezpieczeniową oraz posiadaną dokumentację leczenia (karty informacyjne z leczenia szpitalnego i sanatoryjnego, wyniki badań dodatkowych, konsultacje specjalistów, itp.). Gdy osoba wnioskująca o świadczenie nie stawi się ponownie bez uzasadnionej przyczyny na badanie przez lekarza rzeczoznawcę lub komisję lekarską, Kasa odstąpi od prowadzenia postępowania orzeczniczego.

Lekarz rzeczoznawca i komisja lekarska wydają orzeczenie na podstawie bezpośredniego badania i analizy dokumentacji dotychczasowego leczenia. Gdy dokumentacja lekarska jest wystarczająca do wydania orzeczenia, a stan zdrowia danej osoby uniemożliwia jej osobiste stawienie się na badanie, orzeczenie może być wydane bez tego ostatniego. Gdy dokumentacja nie jest wystarczająca, a osoba nie może ze względu na zły stan zdrowia stawić się na badanie — może być ono przeprowadzone w miejscu jej zamieszkania. Lekarze mogą skierować zainteresowanego na dodatkowe badania, konsultacje specjalistyczne, badanie psychologa lub na obserwację szpitalną.

Czego dotyczą orzeczenia?

• Całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym. Takie orzeczenie jest istotne dla ustalania prawa do renty rolniczej z tytułu niezdolności do pracy. Za całkowicie niezdolnego do pracy lekarze uznają ubezpieczonego, który z powodu naruszenia sprawności organizmu utracił zdolność do osobistego wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym. Orzekając tę niezdolność lekarze, uwzględniając rokowanie co do stanu zdrowia zainteresowanego i możliwości odzyskania przez niego zdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, określają, czy jest to niezdolność trwała (w razie jej orzeczenia — wnioskodawca może nabyć prawo do renty stałej) czy okresowa (prawo do renty okresowej). Trwałą niezdolność do pracy lekarze orzekną, jeżeli ubezpieczony nie rokuje odzyskania zdolności do osobistego wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym. W postępowaniu orzeczniczym lekarze ustalają również datę lub okres powstania całkowitej niezdolności, a gdy jest ona następstwem wypadku przy pracy rolniczej lub choroby zawodowej — związek przyczynowy tej niezdolności z tym wypadkiem lub z tą chorobą. Ponadto biorąc pod uwagę charakter i stopień naruszenia sprawności organizmu lekarze orzekając okresową całkowitą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym ustalają przewidywany okres trwania tej niezdolności oraz wskazania co do konieczności rehabilitacji leczniczej w celu odzyskania zdolności do pracy w gospodarstwie rolnym. Jeżeli stwierdzone naruszenie sprawności organizmu powoduje całkowitą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym, lekarze ustalają, czy istnieje niezdolność do samodzielnej egzystencji. Orzeczenie takiej niezdolności jest uzasadnione, jeżeli lekarz stwierdzi naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji daje podstawę do przyznania prawa do dodatku pielęgnacyjnego przysługującego do emerytury lub renty.

• Stałego i długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Jest istotne dla przyznania prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek wypadku przy pracy rolniczej lub choroby zawodowej. Stały uszczerbek na zdrowiu lekarze orzekną, jeżeli poszkodowany na skutek wypadku (choroby zawodowej) ubezpieczony doznał takiego naruszenia sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy. Gdy czynności organizmu zostały upośledzone na okres przekraczający 6 miesięcy, ale jest rokowanie poprawy — lekarze orzekną długotrwały uszczerbek na zdrowiu. Jednocześnie orzekany jest procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu (od jego wymiaru zależy wysokość jednorazowego odszkodowania).

• Czasowej niezdolności do pracy trwającej dłużej niż 180 dni. Lekarz rzeczoznawca lub komisja lekarska może orzec dalszą częściową niezdolność do pracy ubezpieczonego, który wyczerpał okres zasiłku chorobowego (180 dni). Orzeczenie takie może być wydane, jeżeli ubezpieczony w wyniku dalszego leczenia i rehabilitacji rokuje odzyskanie zdolności do pracy. Orzeczenie, w którym lekarze podają miesiąc i rok odzyskania zdolności do pracy, jest podstawą do przedłużenia zasiłku chorobowego na okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż o dalsze 360 dni (łącznie zasiłek chorobowy może być wypłacany przez 540 dni).

• Celowości przekwalifikowania zawodowego z powodu trwałej całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym. Przy ustaleniu trwałej całkowitej niezdolności do pracy powinna zostać również orzeczona celowość przekwalifikowania zawodowego. Lekarz wyda takie orzeczenie, jeżeli osoba ubiegająca się o rentę z tytułu niezdolności do pracy trwale utraciła zdolność do pracy w gospodarstwie rolnym i może po przekwalifikowaniu nabyć zdolność do pracy zarobkowej w zawodzie pozarolniczym. Osoba, której zostanie wydane takie orzeczenie, uzyska prawo do renty rolniczej szkoleniowej (czytaj HO 7/2005).

• Wskazań do rehabilitacji leczniczej. Orzeczenie takie jest podstawą do skierowania zainteresowanego na rehabilitację leczniczą (przyznanie rzeczowego świadczenia rehabilitacyjnego). Jednym z działań ustawowych, jakie KRUS podejmuje na rzecz pomocy ubezpieczonym i osobom uprawnionym do świadczeń (wykazującym całkowitą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym, ale rokującym jej odzyskanie w wyniku leczenia i rehabilitacji, albo zagrożonym całkowitą niezdolnością do pracy w gospodarstwie rolnym), jest między innymi kierowanie tych osób na rehabilitację leczniczą do własnych centrów rehabilitacji rolników lub do zakładów rehabilitacji leczniczej prowadzonych przez inne podmioty.

Odwołania od orzeczeń

Osoba niezadowolona z orzeczenia lekarza rzeczoznawcy może w ciągu 14 dni od dnia doręczenia wypisu z treści orzeczenia wnieść odwołanie do komisji lekarskiej za pośrednictwem jednostki organizacyjnej Kasy, wymienionej w wypisie tego orzeczenia. Orzeczenie komisji lekarskiej KRUS jest ostateczne i nie przysługuje od niego odwołanie.

Jeżeli odwołanie nie zostanie wniesione, a lekarz regionalny inspektor orzecznictwa lekarskiego w terminie 14 dni od daty wydania orzeczenia przez lekarza rzeczoznawcę nie zgłosi zarzutu wadliwości tego orzeczenia, orzeczenie lekarza rzeczoznawcy staje się prawomocne i zarówno ono, jak i orzeczenie komisji lekarskiej, są podstawą do wydania przez prezesa KRUS decyzji w sprawie świadczeń przewidzianych w ustawie o ubezpieczeniu społecznym rolników.

Nadzór nad orzecznictwem lekarskim

Nad orzekaniem lekarzy rzeczoznawców i komisji lekarskich nadzór bezpośredni oraz zwierzchni prowadzi prezes KRUS. Nadzór bezpośredni z upoważnienia prezesa kasy sprawuje lekarz regionalny inspektor orzecznictwa lekarskiego. Nadzór ten obejmuje zwłaszcza kontrolę wszystkich orzeczeń lekarza rzeczoznawcy. Zgadzając się z orzeczeniem lekarz regionalny inspektor zaznacza ten fakt na wydanym przez lekarza rzeczoznawcę orzeczeniu. Gdy z nim się nie zgadza, zgłasza taki zarzut na piśmie i przekazuje sprawę do rozpatrzenia przez komisję lekarską (o tym fakcie Kasa informuje osobę, której orzeczenie dotyczy, w ciągu 7 dni).
W ramach nadzoru lekarz regionalny inspektor prowadzi również analizę odwołań do sądu wniesionych od decyzji prezesa Kasy, w sprawach o świadczenia z ubezpieczenia społecznego rolników, do których prawo jest uzależnione od orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym lub niezdolności do samodzielnej egzystencji. Jeżeli lekarz regionalny inspektor stwierdzi, że w odwołaniu wnioskodawca wskazał nowe okoliczności dotyczące całkowitej niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji, sprawa nie zostanie przekazana do sądu, ale ponownie skierowana do lekarza rzeczoznawcy. Lekarz regionalny inspektor przedstawia także stanowiska z zakresu orzecznictwa lekarskiego w sprawach, w których toczy się sądowe postępowanie odwoławcze, a także przekazuje sprawy do ponownego rozpatrzenia w przypadku, gdy stwierdzi istotne naruszenie zasad orzekania przez lekarzy rzeczoznawców.

Nadzór zwierzchni obejmuje: kontrolę prawidłowości stosowania zasad orzecznictwa lekarskiego w Kasie, analizę i kontrolę orzeczeń lekarzy rzeczoznawców oraz komisji lekarskich pod względem merytorycznym i formalnym, prowadzenie szkoleń w zakresie orzecznictwa lekarskiego, opiniowanie kandydatur na stanowisko lekarza regionalnego oraz przewodniczącego komisji lekarskiej, ocenę kwalifikacji orzeczniczo-lekarskich lekarzy w postępowaniu orzeczniczym w KRUS. Nadzór zwierzchni sprawuje z upoważnienia prezesa KRUS naczelny lekarz Kasy.

Gdy stwierdzi on niezgodność orzeczenia ze stanem faktycznym lub zasadami orzecznictwa lekarskiego, może zlecić uzupełnienie dokumentacji lekarskiej poprzez skierowanie osoby na badanie przez lekarzy konsultantów, na badanie pomocnicze lub na obserwację szpitalną. Może również przekazać sprawę do ponownego rozpatrzenia przez lekarza rzeczoznawcę albo przez komisję lekarską.